Холестаз

Холестаз или холестатический синдром – это патология, сопряженная с застоем желчи и уменьшением ее выделения в двенадцатиперстную кишку. Термин происходит от древнегреческих слов χολή — желчь и στάσις – стояние, стагнация. Античные эскулапы уделяли болезням печени очень много внимания, считая этот орган более важным, нежели сердце. Можно вспомнить миф о Прометее, которому прилетавший ежедневно орел выклевывал печень – это было самое страшное наказание для бессмертного героя. Большинство знаний о симптомах холестаза пришли в современную медицину еще с античных времен.

Симптомы и причины холестаза

Синдром холестаза — не самостоятельное заболевание, а проявление патологических процессов, которые могут быть локализованы на всем пути производства и экскреции желчи – от мембран ответственных за ее продукцию клеток-гепатоцитов до фатерова сосочка (papilla duodeni major) – клапана, через который желчь, эта неаппетитная, но крайне важная смесь пищеварительных ферментов порциями изливается в просвет желудочно-кишечного тракта. Во многих случаях наличие холестаза отнюдь не означает, что желчи вырабатывается меньше. Просто она не уходит в двенадцатиперстную кишку, а через стенки желчных каналов проникает в кровоток, вызывая билирубинонемию – системную интоксикацию организма вторичным печеночным билирубином и другими содержащимися в желчи ферментами.

Симптоматика

Признаки холестаза похожи на признаки других печеночных патологий, тем более что очень часто холестаз сам становится проявлением или осложнением таких заболеваний, как гепатиты и гепатозы. Пациент при холестазе:

• теряет аппетит, так как поступающая в кишечник пища переваривается плохо;
• испытывает боли в животе (как в правом подреберье, так и во всей эпигастральной области, а также в средней и нижней частях живота);
• жалуется на запоры, тошноту и нередко рвоту;
• ощущает сухость и горечь во рту, особенно по утрам.

Если холестаз обусловлен механическими причинами (обтурация желчных протоков, желчнокаменная болезнь, глистные инвазии), то боли локализованы в основном в точке желчного пузыря и могут иррадировать в спину  (в место соединения правого нижнего ребра и позвоночника), правую лопатку, плечо и даже в шею с правой стороны. Нередко боль становится нестерпимой – возникает печеночная колика.  Если синдром холестаза связан с внутрипеченочными процессами или со вторичными патологиями в кишечнике, то болевые ощущения отсутствуют. Со стороны печени наблюдается лишь ее увеличение в размерах, ведущее  к ощущению тяжести и спертости в правом боку.

Вторичный печеночный билирубин – весьма токсичный продукт, способный проникать через мембраны клеток и нарушать их метаболизм. Растворяясь в липидах, он преодолевает гематоэнцефалический барьер и негативно влияет на базальные ядра коры головного мозга. Именно этим обусловлено значение слова «желчный» по отношению к человеку. Больные с синдромом холестаза нередко раздражительны, агрессивны, у них резко меняется настроение, отсутствует или снижен самоконтроль. Если билирубиновая интоксикация длится долго, возникает печеночная энцефалопатия, которая, к счастью, на первых этапах носит обратимый характер. Если причины патологического застоя желчи устранить, симптомы поражения центральной нервной системы постепенно проходят.

Для хронического холестаза характерны еще два типичных печеночных синдрома – обесцвеченный кал и темная моча. Эти явления также связаны с метаболизмом вторичного билирубина.

У здоровых людей это вещество, составляющее основу желчи, в нужном для пищеварения количестве выбрасывается в двенадцатиперстную кишку и далее участвует в процессе ферментации пищи и частично всасывается обратно в кровоток. В просвете ЖКТ под влиянием ферментов, выделяемых эпителием кишечника и его микрофлорой, билирубин превращается в уробилиноген и стеркобилиноген, а последний в самом конце пищеварительного тракта становится стеркобилином – пигментом характерного коричневого цвета.

Когда билирубин попадает в кровь напрямую, происходит две вещи:

1. В крови возникает повышенная концентрация уробилиногена. Это вещество выводится почками, и именно оно окрашивает мочу в характерный пивной цвет.
2. В кишечник билирубин не попадает совсем или попадает в ограниченном количестве. В результате каловые массы, которые у здорового человека окрашены в коричневый цвет, у больного холестазом беловатые, сероватые, а в лучшем случае желтые. Говорить об обесцвеченном кале в данном случае, наверное, неправильно, скорее это неподкрашенный кал «естественного» цвета.

Помимо светлого тона кал при желчном застое почти всегда блестящий из-за большого скопления жира. Он при недостатке желчи почти не переваривается в кишечнике и выводится в неизменном виде. Это явление именуется стеаторея.

На синдром холестаза очень чутко реагирует наша кожа. Сначала появляется сыпь, зуд, раздражение, воспаления и вторичные инфекции в местах расчесов. Если уровень билирубина в крови повышен в течение продолжительного времени, появляется желтуха – самый характерный симптом проблем с печенью.  Постепенно кожа меняет цвет с лимонно-желтого на золотистый, в ней появляются характерные жировые образования (ксантелазмы).

Дефицит желчи вызывает гиповитаминоз ввиду прекращения выработки витаминов микрофлорой толстого кишечника. Организм страдает от недостатка:

• витамина A, что ведет к куриной слепоте (проблема сумеречного и ночного зрения);
• витамина D, это приводит к болезням опорно-двигательной системы, болям в костях, остеопорозу, миопатии, остеомаляции (размягчению костей);
• витамина E – приводит к мозжечковой атаксии;
• витамина K – основной причине геморрагического синдрома и тромбинемии.

Самым опасным осложнением холестаза становится билиарный цирроз печени, который приводит к необратимым  изменениям в печеночной паренхиме и проявляется в форме прогрессирующей портальной гипертензии, непреходящего метеоризма, а в дальнейшем — асцита, снижения массы тела и в конце концов развития терминальной печеночной недостаточности без выраженного воспалительного процесса в дольках печени.

Этиология

Причины холестаза могут иметь внутрипеченочный и внепеченочный характер. Часто несколько факторов риска выступают в комбинации.

Сугубо печеночный холестаз обусловлен нарушением функционирования гепатоцитов и проводимости желчных канальцев в долях печени. Патология может быть вызвана:

1. Токсическим поражением паренхимы — алкоголем, наркотиками, гепатотоксическими лекарственными препаратами, в том числе стероидами и контрацептивами, воздействием промышленных и бытовых ядов.
2. Вирусными инфекциями (прежде всего, гепатитами B и С).
3. Застойной сердечной недостаточностью.
4. Эндокринными заболеваниями (гипотериозом, гипопитуитаризмом – снижением или прекращением секреторной деятельности щитовидной железы и гипофиза);
5. Эндогенными нарушениями метаболизма и выработки гормонов внутренней секреции при беременности, климаксе, муковисцидозе, недостатке альфа-1-антитрипсина и т.д.

Внепеченочный холестаз обусловлен механической закупоркой желчевыводящих путей:

1. Камнями в желчных протоках (холелитиаз).
2. Сужением или дискинезией протоков и желчного пузыря.
3. Повышением вязкости желчи.
4. Опухолью желчного пузыря.
5. Наличием паразитов в желчевыводящих путях, возникновением паразитарного поликистоза в печени и протоках.
6. Как результат панкреатита или опухоли поджелудочной железы.

Диагностика холестаза

Для того чтобы диагностировать холестаз и назначить адекватное лечение, врач-гепатолог проводит:

• первичный опрос и осмотр больного, изучение анамнеза;
• биохимическое исследование крови;
• анализ кала и мочи;
• аппаратное исследование области печени и желчного пузыря;
• при необходимости – эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки (дуоденальное зондирование) или биопсию тканей печени.

Внешний осмотр позволяет выявить типично печеночные проявления со стороны кожи и слизистых оболочек, определить, не увеличена ли печень и селезенка.

Биохимия крови направлена на выявление характерных маркеров холестатического синдрома:

• повышенный уровень конъюгированного (связанного) билирубина;
• увеличение активности печеночных — щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (γ-ГТП), лейцинаминопептидазы (ЛАА), 5-нуклеозидазы.
• повышение уровня холестерина, желчных кислот и ионов меди.

Кроме того, анализ позволяет выявить наличие антител и специфических ферментов, указывающих на присутствие в печени и желчевыводящих путях паразитов, например, описторхисов, яйца которых в кале присутствуют далеко не всегда.

Анализ кала и мочи направлен на определение содержания соответственно стеркобилина и уробилиногена. Параллельно проводится анализ каловых масс на наличие яиц печеночных гельминтов.

Биохимическое и бактериологическое исследование не может дать полную картину, так как синдром холестаза возможен при разных патологиях печени и желчевыводящих путей. К счастью, сегодня существуют неинвазивные и достаточно информативные методы диагностики – ультразвуковое сканирование, а в тех редких случаях, когда и оно не дает полной картины – то магнитно-резонансная холангиография.

Наконец, если необходимо исключить такие опасные причины или осложнения холестаза, как гепатоцеллюлярная карцинома или холангиокарцинома, врач гепатолог может назначить биопсию печени и желчного пузыря. Забор тканей на анализ делается через малоинвазивный чрезкожный прокол под контролем ультразвукового сканера.

Лечение холестаза

Методы лечения застоя желчи зависят в первую очередь от того, на каком этапе циркуляции возникла блокада. Если речь идет о внепеченочном холестазе, то блок устраняется хирургическим или консервативным способом в зависимости от того, насколько ощутимо влияние холестатического синдрома на общее состояние пациента. Если в результате холестаза его постоянно мучают печеночные колики, радикальный способ устранения преграды на пути желчи в тонкий кишечник представляется наиболее рациональным. В особо сложных случаях проводится холангоэктомия (удаление желчного пузыря) и пластика желчевыводящих каналов.

Если закупорку каналов можно устранить медикаментозной терапией или ультразвуком, выбирается наиболее щадящий и эффективный метод. Для уничтожения и выведения из организма печеночных паразитов есть эффективные препараты, обладающие минимальным токсическим эффектом для человека и позволяющие убить червей за один лекарственный прием при условии точно поставленного диагноза.

Лечение внутрипеченочного холестаза представляет гораздо большую сложность, так как микроскопические желчные канальцы в печеночной паренхиме невозможно заменить на новые. Речь идет уже о кропотливой работе по восстановлению нормального функционирования печеночной ткани и устранению первичной патологии, вызвавшей холестаз. Разумеется, важнейшую роль играет профилактика, недопущение развития патологического процесса, своевременное лечение вирусных и грибковых инфекций. Больной должен немедленно избавиться от вредных привычек, прежде всего, от употребления алкоголя, нормализовать питание.

Лишний вес и связанная с ним жировая инфильтрация печени – также одна из причин сдавливания и закупорки желчных каналов. Диета при холестазе не обязана быть столь же строгой, как, скажем, при циррозе печени, однако больной обязан как можно скорее исключить из рациона все жареное, копчености,  солености, пряности (кроме куркумы). Горячие блюда надо готовить исключительно на пару или запекать в духовке. Питание должно быть дробным, недопустимо переедание. Пациент должен помнить, что при недостатке желчи большой объем поглощенной пищи не сможет утолить его голод, так как 90% этой пищи не будет должным образом переработано в кишечнике и выйдет в неизменном виде, лишь создав ему многочасовой дискомфорт в виде вздутия живота, метеоризма и запора. Приоритет в питании при холестазе следует отдавать несладким фруктам и овощам, требующим для усвоения минимум пищеварительных ферментов.

Правильное питание является одной из главных составляющих в лечении застоя желчи. Оно помогает улучшить самочувствие, а также позволяет избежать осложнений в будущем. Диета включает не только определенный набор разрешенных продуктов, но и правила их сочетания и употребления.

Из рациона следует полностью исключить холодные блюда и напитки. Необходимо выпивать не менее 1,5 литров чистой воды комнатной температуры в перерывах между употреблением пищи, а также натощак утром и вечером.

Любые газированные жидкости запрещены. Дневной рацион должен быть разделен на 5-6 приемов, интервал между ними должен быть не более 4 часов, порции должны быть небольшими, а пища легкой для усвоения.

Продукты с высоким содержанием клетчатки будут способствовать образованию и выведению желчи из организма, поэтому овощи и фрукты должны составлять основную часть рациона. Приветствуется включение в диету каш на воде.

Хлеб лучше употреблять ржаной или ржано-пшеничный бездрожжевой. Из сладостей придется довольствоваться фруктами, пастилой, медом. Можно позволить себе к чаю несдобное печенье и качественный зефир. Чай предпочтительно пить на травах, особенно сборы для поддержания печени. Полезно включать в рацион продукты с высоким содержанием магния. Это способствует нормальной работе печени, желчного  пузыря и толстой кишки, а также выведению желчи. К ним относятся крупы (греча особенно), отруби пшеничные, орехи, мак, кунжут, семечки тыквы и подсолнечника и т.д. Перечислим запрещенные продукты при холестазе:

• Кофе, какао, газированные напитки, алкоголь, кислые соки, соки из магазина;
• Животные жиры, бульоны рыбные или мясные, а также супы на них, жирное мясо и рыбу, а также бобовые;
• Выпечку, сдобу, торты, сладости промышленного производства;
• Кислые овощи и фрукты, редис, редьку, лук, чеснок, щавель, шпинат и другие, раздражающие ЖКТ;
• Все жареное, копченое, маринованное, острое, соленья и грибы.

Важную роль в лечении холестаза играют натуральные и синтетические лекарственные препараты, содействующие улучшению работы гепатоцитов, выработке и оттоку желчи по желчепроводящим канальцам в дольках печени — гепатопротекторы. Это такие препараты, как Эссенциале, Гептрал, Карсил, Гепабене, Фосфоглив и другие. Особого внимания заслуживают гепатопротекторы растительного происхождения – эффективные и с минимальными побочными эффектами, одним из таких препаратов является Максар – лекарственное средство, в состав которого вошли биологически активные компоненты экстракта древесины Маакии амурской – ценного дерева, растущего на российском Дальнем Востоке и обладающего уникальными свойствами противостоять агрессивному воздействию внешней среды. 

Входящие в состав Максара стильбены и изофлавоны оказывают восстанавливающее и укрепляющее действие на мембраны гепатоцитов, выступают в роли антиоксидантов, повышают способность клеток нейтрализовать токсины и нормализуют экскреторные процессы в печени. Они способствуют снижению уровня жировой инфильтрации печеночной паренхимы, что уменьшает давление на желчевыводящие пути и увеличивает их просвет и пропускную способность. Не встречая механических преград на своем пути, желчь прекращает просачиваться через стенки кровеносных сосудов, и устремляется в двенадцатиперстную кишку, чтобы там активно участвовать в процессе здорового пищеварения.

Холестаз — патология, требующая устранения ее причины, лечения и тщательного соблюдения принципов рационального питания и образа жизни. При таком, комплексном подходе, холестатический синдром купируется без развития тяжелых осложнений.